8.6.2023
Lesezeit:
13 Minuten

Glaukomchirurgie

Die Wahl der Behandlungsart hängt davon ab wie weit fortgeschritten der Grüne Star ist und wie stark der Augendruck gesenkt werden muss

Dr. Valéry Vinzent Wittwer

Es gibt unterschiedliche Methoden um das Glaukom (grüner Star) zu therapieren:

  • Drucksenkende Augentropfen
  • Laserbehandlung
  • Glaukomchirurgie.

Schäden an Sehnerv und Gesichtsfeld können im Fortschreiten gestoppt aber nicht rückgängig gemacht werden.
Welche Behandlung für den jeweiligen Patienten die richtige ist häng massgebend von der Art des Glaukoms und von dessen Stadium ab.
Grundsätzlich werden drei Typen von Glaukoma unterschieden, bei welchen jeweils unterschiedliche Behandlungsansätze verfolgt werden:

  • Engwinkelglaukom
  • Primäres Offenwinkelglaukom
  • Sekundäres Offenwinkelglaukom
Engwinkelglaukom und Therapie

Beim Engwinkelglaukom ist der Abfluss des Kammerwassers durch die Iris verengt, es kommt folglich zu einem Rückstau von Kammerwasser was in kurzer Zeit zu einem massiven Anstieg des Augeninnendrucks führen kann. Dieser rasche Druckanstieg führt in der Regel zu ausgeprägten dumpfen Schmerzen mit Ausstrahlung in den Kopf, seltener kann es auch zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Eine notfallmässige Behandlung ist bei diesem sogenannten Glaukomanfall absolut notwendig um bleibende Schäden am Sehnerven abzuwenden. Es gibt auch intermittierende also wiederkehrende Engwinkelsituationen, die den Augendruck weniger stark ansteigen lassen und sich jeweils von selbst wieder normalisieren. Über längere Zeit führt auch diese Situation zu Gewebeschaden am Sehnerven und sollte deshalb behandelt werden.

1. Verengung zwischen Iris und Linse mit Rückstau des Kammerwassers (grün)
2. Verengung des Kammerwinkels zwischen Hornhaut und Iris mit Erhöhung des Augendruckes (rot)
Wie wird das Engwinkelglaukom behandelt?

Mit dem YAG-Laser kann eine klein Öffnung in der Iris kreiert werden (YAG-Iridotomie). Dies ermöglicht den Abfluss des gestauten Kammerwassers von der Vorder- in die Hinterkammer. Durch diese Entlastung flacht die Iris wieder ab und der Abfluss im Kammerwinkel liegt wieder frei.

1. Laseriridotomie mit Kammerwasserfluss
2. Vorderkammer

Da die Engwinkelsituation meist auch am Partnerauge vorliegt besteht auch dort ein deutlich erhöhtes Risiko einen Glaukomanfall zu erleiden. Folglich sollte auch dort zeitnah eine sogenannte Iridotomie durchgeführt werden.
Wenn die natürliche Linse durch die Graustarenwicklung verdickt ist und so eine Engwinkelsituation entsteht spricht man von einem phakomorphem Engwinkel und nur eine Kataraktoperation kann die Anatomie nachhaltig zu verbessern.

Primäres Offenwinkelglaukom und Therapie

Das primäre Offenwinkelglaukom ist der häufigste Glaukomtyp und betrifft meist beide Augen. Die einzige Therapie liegt darin den Augendruck zu senken.

Therapie zur Augendrucksenkung

Drucksenkende Augentropfen

Wirkstoffe können in Form von Augentropfen über die Bindehaut und die Hornhaut ins Innere des Auges gelangen und dort die Produktion des Kammerwassers reduzieren oder dessen Abfluss verbessern.
Es gibt vier verschiedene Wirkstoffgruppen, die auf unterschiedliche Art den Augendruck senken, so können diese bei Bedarf auch kombiniert werden.

Augendrucksenkende Laserbehandlung

Früher wurde ein Argonlaser (Argonlaser Tarabekuloplastik, ALK) verwendet um das sogenannte Trabekelwerk nahe der Wurzel der Iris zu veröden und so den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern. Dieser Laser wurde später durch einen gewebeschonenderen YAG-Laser (Selektive Laser Tqrabekuloplastik, SLT) abgelöst, der nur bestimmte Zellen im Bereich des Trabekelwerkes behandelt. Bei beiden Verfahren ist mit einer Durcksenkung von 20-30% zurechnen, wobei die SLT-Methode mehrmals wiederholt werden kann.

SLT

Zur Vorbereitung werden Augentropfen verabreicht, welche die Pupille enger machen, den Augendruck prophylaktisch senken und das Trabekelwerk freilegen. Nach der Gabe von betäubenden Augentropfen wird ein Kontaktglas auf das Auge gesetzt. In sitzender Position wird nun mit dem YAG-Laser ringsum die Iris das Trabekelwerk behandelt, entweder nur eine Hälfte oder die ganze Zirkumferenz. Die bestehende Therapie mit drucksenkenden Augentropfen wird fortgesetzt bis der Effekt nach spätestens sechs Wochen eintritt. Erst dann werden die Tropfen abgesetzt. Um Entzündungen durch die Behandlung vorzubeugen werden für eine Woche kortisonhaltige Augentropfen verschrieben.

1. Kontaktglas
2. Laserstrahl durch Kontaktglas über Spiegel zum Trabekelmaschenwerk im Kammerwinkel

Invasive Behandlungen des primären Offenwinkelglaukoms

Sollten diese konservativen Therapiestrategien nicht zur gewünschten Augendrucksenkung führen sind chirurgische Verfahren notwendig.
Hier ein Übersicht:

Minimal-invasive Glaukomchirurgie (MIGS)

Bei minimal-invasiven Glaukomoperationen werden kleine Röhrchen oder Schläuche in den Kammerwinkel eingesetzt, um einen verbesserten Kammerwasserabfluss zu erreichen. Diese Methoden wurden entwickelt, um das Operationstrauma für das Auge so klein wie möglich zu halten und die post-operative Erholung zu beschleunigen. Die Erfahrungen sind vielversprechend, die Mikroröhrchen können sich aber manchmal mit der Zeit wieder verschliessen. Das Ausmass der Augendrucksenkung ist deutlich geringer als bei invasiveren Methoden.

1. Stent in Vorderkammer zur Verbesserung des Kammerwasserabfluss
2. Vorderkammer mit Kammerwasserfluss (grün)

Im Dezember 2023 hat das BAG entschieden, dass diese Methode ab dem Jahr 2024 keine Pflichtleistung der Krankenkassengrundversicherung mehr darstellen soll.

Trabekulektomie

Die Trabekulektomie ist die älteste etablierte Glaukomoperation. Hierbei wird ein kleines Fenster mit einem Deckel in die Sklera (Lederhaut) geschnitten, das sogenannte Sickerkissen. Dieses dient als eine Art Ventil über welches das Kammerwasser aus dem Auge unter die Bindehaut abfliessen kann. Für den Erfolg des neuen Abflussweges sind die ersten 4 bis 6 Wochen nach der Operation mitentscheidend, da die natürliche Wundheilungsreaktion zu einem Verschluss des Abflussweges führen kann. Kortisonhaltige Augentropfen und regelmässige Massage des Augapfels verhindern einen Verschluss des Sickerkissens.

1. Fenster in Sklera mit durchgreifender Fistel in Vorderkammer
2. Vorderkammer mit Kammerwasserfluss
Tiefe Sklerektomie

Die tiefe Sklerektomie unterscheidet sich von der Trabekulektomie in der Tatsache, dass keine direkte Verbindung zwischen Vorderkammer und Bindehaut geschaffen wird. Nur eine hauchdünne Gewebeschicht mit erleichtertem Durchfluss für das Augenwasser wird bei der tiefen Sklerektomie belassen wird. Der Abfluss wird durch ein kleines Implantat aus körpereigenem Gewebe unterstützt. Die Nachbehandlung erfolgt ähnlich wie bei der Trabekulektomie, jedoch ohne Massagen. Das Risiko für eine zu starke Drucksenkung nach dem Eingriff ist deutlich geringer als bei der Trabekulektomie.

1. Fenster in Sklera mit darunterliegendem Reservoir
2. Trabekelwerk zur filterung des Kammerwassers
3. Vorderkammer mit Kammerwasserfluss
Nachbehandlungen bei Sicker-/Filterkissen

Nach filtrierenden Glaukomoperationen (MIGS, Trabekulektomie oder tiefer Sklerektomie) entsteht ein neu geschaffener künstlicher Abflussweg des Kammerwasser unter die Bindehaut. Dieser weg kann wieder versiegen, was einen weiteren kürzeren Eingriff erfordert.

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Kanaloplastik

Die Kanaloplastik ist eine jüngere Operationstechnik, bei welcher der natürliche Abflussweg (in diesem Fall der Schlemm-Kanal im Inneren des Auges) mittels Mikrokatheter und einem Gel oder Faden aufgedehnt wird. Dadurch wird der Durchfluss des Kammerwassers verbessert. Bei der Kanaloplastik entsteht in der Regel kein Filterkissen. Es kann jedoch in den ersten Wochen zu Schwankungen des Augeninnendruckes kommen, so dass auch hier regelmässige Kontrollen in den ersten 4 Wochen notwendig sind.

Drainage-Implantate

Drainage-Implantate gibt es in der Glaukom-Chirurgie seit über 50 Jahren. Sie bestehen aus einem oder mehreren Kunstoffröhrchen mit einem nachgeschalteten Reservoir. Aufgrund der grösseren Komplikationsrisiken als bei filtrierende Methoden werden diese deshalb in der Regel nur bei Patienten durchgeführt, bei denen die herkömmliche Glaukomoperation (s. oben) nicht zum erwünschten Effekt geführt hatten.

Zyklophotokoagulation

Bei der Zyklophotokoagulation werden mittels Laser Teile der Augenwasser-produzierenden Zellen des Ziliarkörper zerstört. Dieses Verfahren hat im Vergleich zu allen anderen Eingriffen das Ziel die Augenwasserproduktion zu verringern. Meistens sind wiederholte Behandlungen notwendig, um den Augeninnendruck mittel- und langfristig zu stabilisieren. Diese Methode wird vor allem in fortgeschrittenen Krankheitsstadien angewendet.

Sekundäres Offenwinkelglaukom

Sekundäre Offenwinkelglaukome sind auf andere Augenkrankheiten zurückzuführen. Die häufigsten Ursachen sind Augenentzündungen (Uveitis), Gefässneubildungen (z.B. nach Verschluss von Netzhautgefässen oder bei Diabetes), Pseudoexfoliationssyndrom, Pigmentdispersion oder Trauma. Hier gilt es neben der Augendrucksenkung auch die Ursache zu finden und zu behandeln.

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