8.6.2023
Lesezeit:
10 Minuten

Intravitreale Therapie

Durch eine Spritze ins Auge kann die Flüssigkeit in der Netzhaut effizient behandelt werden.

Dr. Valéry Vinzent Wittwer

Was ist die Makula?

Die Makula oder auch Gelber Fleck ist ein kleines Areal von ungefähr drei Millimeter Durchmesser im Zentrum der Netzhaut. Genau durch diesen Punkt läuft die Sehachse des menschlichen Auges. Da im Bereich der Makula die Dichte an farbempfindlichen Sinneszellen am grössten ist wird dort die höchste Auflösung erreicht, wenn wir also einen Text lesen wird dieser genau in diesem Bereich abgebildet. Entsprechend dramatisch fallen einem Netzhautveränderungen in diesem Bereich auf und haben einen grossen Einfluss auf die Sehschärfe.

1. Makula
2. Papille des Sehnerven
3. Netzhautarterie
4. Netzhautvene

Was ist ein Makulaödem?

Beim Makulaödem sammelt sich Flüssigkeit im Innern der Netzhaut an. Diese kann bei der Funduskopie (Netzhautspiegelung) an der Spaltlampe erkannt werden. Um die genaue Diagnose eines Makulaödems stellen zu können kommt heute die sogenannte okuläre Kohärenztomographie (OCT) zum Einsatz.

OCT Bild eines Patienten mit Makulaödem

Wie wirkt sich das Makulaödem auf das Sehen aus?

Durch das Makulaödem verschlechtert sich die Sehschärfe und gerade Linien werden typischerweise gebogen wahrgenommen.
Das Amslergitter kann zur Diagnose eines Makulaödems herangezogen werden. Die Testperson schaut auf einen zentralen Punkt und achtet darauf ob die Gitterlinien ringsum gerade oder gebogen erscheint.

Rechts: Wahrnehmnung des Amslergittesr bei einem Patienten mit normaler Makula
Links: Wahrnehmnung des Amslergitters bei einem Patienten mit Makulaödem

Wie entsteht ein Makulaödem?

Die feinen Kapillargefässe der zentralen Netzhaut lecken und es tritt Flüssigkeit in das umliegende Makulagewebe aus. Es gibt unterschiedliche Gründe für die Leckage der Kapillaren:

  • Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
  • Blutzuckerkrankheit (Diabetes Mellitus)
  • Gefässverschluss an der Netzhaut
  • Entzündungen im Auge (Uveitis)
  • Nebenwirkung von Medikamenten (z.B. Prostaglandinanaloga)
  • Erbkranheiten (z.B. Retinitis Pigmentosa, Retinoschisis)

Wie kann das Makulaödem behandelt werden?

Abhängig von der Ursache des Ödems werden unterschiedliche Behandlungswege eingeschlagen:

  • Intravitreale Injektion von Anti-VEGF
  • Entzündungshemmung (NSAR)
  • Carboanhydrasehemmer (z.B. Diamox)
  • Kortisonpräparate
  • Laserbehandlung

Wie wirkt Anti-VEGF?

Bei Diabetes, AMD oder Gefässverschlüsse wird vermehrt VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor) im Auge ausgeschüttet. Diese Wachstumsfaktoren führen dazu, dass die Blutgefässe im im Bereich der Netzhaut undicht werden und Flüssigkeit in die Makula austritt. Anti-VEGFs sind künstlich hergestellte Antikörper die VEGF binden und somit deren Wirkung hemmen. Die Gefässe werden durch die anti-VEGFs also quasi abgedichtet.

OCT der Makula mit Makulaödem
OCT der Makula wenige Tage nach intravitrealer Therapie

Welche anti-VEGF-Präparate gibt es und wie unterschiedlich wirken diese?

  • Bevacizumab (Avastin®) war das erste Anti-VEGF, das am Auge (off-label) verwendet wurde und ursprünglich für die Behandlung von Tumoren in der Onkologie verwendet wurde
  • Ranibizumab (Lucentis®) ist der erste VEGF-Hemmer der für die Anwendung am Auge zugelassen wurde
  • Aflibercept (Eylea®) ist ein weiterer VEGF-Hemmer mit Zulassung für die Applikation am Auge, die Wirkung ist vergleichbar mit Ranibizumab
  • Brolucizumab (Beovu®) ist die neuste Generation von anti-VEGF und soll länger und stärker wirken als die bisherigen Präparate. Da die Risiken von Entzündungen im Innern des Auges nach dem Verabreichen von Brolucizumab grösser sind als bei den älteren anti-VEGFs kommen sie meist erst zum Einsatz, wenn die Älteren nicht genügend wirksam sind
  • Vabysmo® ist die neueste Generation von anti-VEGF und wirkt stärker als die älteren Präparate bei ähnlichem Risikoprofil. Es wird vor allem bei Patienten, die nicht oder nicht genügend auf Ranibizumab oder Aflibercept ansprechen verwendet

Gibt es Generika für die teuren anti-VEGF-Präparate?

Seit kurzem sind die Patente für Ranibizumab und Aflibercept abgelaufen und erste sogenannte «Biosimilars» sind auf den Markt gekommen. Im Gegensatz zu den Generika weicht die Struktur von «Biosimilars» stärker vom Originalpräparat ab. Wie die Originalpräparate unterstehen auch «Biosimilars» einem Zulassungsverfahren, wobei dieses deutlich kürzer ist. Folglich sind diese neuen «Biosimilars» im Vergleich zu den Originalpräparaten weniger gut erprobt. Wir empfehlen deshalb zurzeit nur die Originalpräparate.

Wie wird das Medikament verabreicht?

Der Wirkstoff wird als flüssige Lösung mit einer Spritze ins Auge injiziert. Eine Spritze ins Auge mag für viele Patienten sehr entfremdend klingen und Angst verursachen, schmerzen treten jedoch sehr selten auf. Der Grossteil der Patienten berichtet, dass jegliche Ängste vor der Injektion nach der ersten Behandlung verschwunden sind.

1. Lidhalter
2. Spritze mit anti-VEGF durch Bindehaut und Lederhaut
3. Glaskörperraum
4. Makula

Wie geht die Behandlung vor sich?

Die Behandlung geht wenige Minuten und wird ambulant durchgeführt. Für die Intravitreale Injektion ist in der Regel keine Narkose notwendig. Vor dem Eingriff wird die Augenoberfläche mit betäubenden Augentropfen unempfindlich gemacht.

Um das Risiko für einen Infekt im Auge zu minimieren, findet die Behandlung im sterilen Operationssaal auf einer Liege statt. Das Auge wird mit einer Chlorhexidin- oder Iodlösung desinfiziert und anschliessend steril abgedeckt. Ein Lidhalter wird eingesetzt, um das Auge offen zu halten, wonach auch die Bindehaut mit Desinfektionsmittel gespült wird. Durch eine sehr dünne Kanüle wird das Medikament langsam durch die Binde- und Lederhaut in den Glaskörper im Innern des Auges gespritzt.

Die Bereiche unter- und oberhalb der Hornhaut sind am besten zur Injektion geeignet, da sie von den Lidern geschützt und weniger sensibel sind. Um diese Stellen zu erreichen, soll der Patient oder die Patientin jeweils nach oben oder untern schauen.

Auf was sollte nach der Behandlung geachtet werden?

Durch die Behandlung tritt häufig für ein Paar Stunden ein sandiges Gefühl am Auge auf. Kurz nach der Injektion können auch schwebende schwarze Punkte im Gesichtsfeld bemerkt werden, diese bilden sich in der Regel nach wenigen Stunden bis Tagen zurück. Weiter kann es zu einer, von aussen sichtbaren Blutung im Bereich der Binde- oder Lederhaut kommen. Das Blut löst sich nach wenigen Tagen wieder auf. In seltenen Fällen kann es zu einer Blutung im Glaskörperraum kommen. Diese kann zu einer vorübergehenden Beeinträchtigung des Sehens führen. Das Blut löst sich in der Regel innerhalb von vier bis sechs Wochen auf.

Bei plötzlichen Kopfbewegungen während der Injektion kann die Linse oder die Netzhaut geschädigt werden, so dass ein grauer Star, ein Verrutschen der Kunstlinse oder eine Netzhautablösung entstehen kann.

Ist das Anwenden von Augentropfen nach der Injektion sinnvoll?

Befeuchtende Augentropfen oder Augensalbe (z.B. Vitamin-A Augensalbe) können im Falle von sandigem Gefühl helfen. Prophylaktische antibiotische Augentropfen werden in der Regel nach intravitrealer Injektionen nicht benötigt.

Wann sollte man sich nach einer intravitrealen Injektion umgehend beim Augenarzt oder bei der Augenärztin vorstellen?

  • Zunehmende Schmerzen
  • Bleibendes Sehen schwarzer Punkte oder Lichtblitze
  • Sehverlust
  • Neurologische Symptome wie (Lähmung oder sensible Ausfälle am Gesicht oder an den Extremitäten, Sprechstörungen, Gesichtsfelddefekte)

Wie macht sich die Verbesserung nach der Injektion bemerkbar?

Die Sehschärfe wird anfangs meist erst nach mehreren Behandlungen sichtbar besser.
Bei den Nachkontrollen machen wir einen Sehtest, untersuchen die Augen auf mögliche Nebenwirkungen der Injektion und dokumentieren das Makulaödem mit der OCT-Untersuchung.

Wie lange muss die Behandlung fortgesetzt werden?

Jede Patientin resp. Jeder Patient spricht anders auf anti-VEGF-Wirkstoffe an, in der Regel sind mehrere Injektionen nötig, um ein Makulaödem langfristig zu behandeln.

Die zeitlichen Zwischenräume von einer zur nächsten Injektion können aufgrund der OCT-Bilder bei Verbesserung verlängert oder aber bei Verschlechterung auch wieder verkürzt werden. Dieses Behandlungsregime wird «Treat and Extend» genannt und stellt zurzeit den Goldstandart für die Behandlung der meisten Arten von Makulaödemen, dar. Das Ziel der intravitrealen Therapie ist es mit möglichst grossen Abständen einen guten, stabilen Zustand zu erreichen.

Wann werden Kortisonpräparate ins Auge injiziert?

Wie die anti-VEGF-Präparate wirkt auch Kortison zur Behandlung von Makulaödemen insbesondere bei:

  • Uveitis (nicht-Infektiöse Entzündungen im Innern des Auges)

Wenn die anti-VEGF-Präparate nicht oder nicht genügend gut wirken, werden Steroid-Injektionen als sogenannte «second line» Therapieeingesetzt:

  • Diabetes Mellitus
  • Gefässverschluss der Netzaut

Was ist besonders bei der Injektion von Steroiden?

Nach der Injektion kann es zu einer Erhöhung des Augendruckes kommen. Neben Triamcinolon® (Lösung) gibt es auch feste Dexamethason-Implantate (Ozurdex®), die wie ein Depot über mehrere Monate gleichmässig Kortison ins Auge freisetzten.

1. Lidhalter
2. Injektor mit Ozurdex
3. Glaskörperraum
4. Makula

Diese Implantate könne vom Patienten wahrgenommen werden bis sie vollständig aufgelöst sind. Steroide können eine Trübung der natürlichen Linse verursachen, was später eine Kataraktoperation erforderlich machen kann.

Was kann passieren wenn die intravitreale Injektion vom Patienten oder von der Patientin abgelehnt wird?

Unbehandelt lässt sich eine Sehschärfe, die es erlaubt z.B. Gesichter zu erkennen, zu Lesen und Fernzusehen, vermutlich nicht erhalten. Eine weitere Verschlechterung bzw. ein Verlust der Sehfunktion ist unbehandelt sehr wahrscheinlich. Bestehen Makulaödeme über längere Zeit entstehen strukturelle Schäden die nicht reversibel sind.

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